RECIPISSE REMISE EN MAINS PROPRES
Commune de 
Adresse 
Code Postal 
Ville

Madame/Monsieur ………….. (NOM, Prénom) reconnaît avoir reçu le (date) ……… , 
de Madame/Monsieur ………. (NOM, Prénom) ……. une lettre de ……… (précisez l’objet) de ……………. (nombre de page), remis en main propre contre cette présente décharge. 

Signature 

Fait à ………….. le …………….. à (heure)……….